Нутритивная поддержка при черепно-мозговой травме

Сенчюков С.В.

Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) предполагает использование единой лечебной доктрины, основанной на представлении о единстве патофизиологиче­ских процессов, возникающих при повреждении головного мозга. При тяжелой ЧМТ раз­вивается синдром системного воспалительного ответа, в патогенезе которого важную роль играют белковые нарушения. Острый период травмы сопровождается выраженной гипер-катаболической реакцией и развитием белково-энергетической недостаточности. Большая часть аминокислот расходуется на глюконеогенез и синтез белков острой фазы. При этом синтез острофазных белков происходит из аминокислот белков скелетной мускулатуры, вводимые извне аминокислоты на этот синтез прямо не расходуются. Возможно развитие толерантности к глюкозе из-за уменьшения выделения инсулина и нарушений его взаимо­действия со специфическими рецепторами. Характерным для системного воспалительного синдрома является снижение альбумина, трансферрина и транстиретина и значительное повышение гликопротеидов в плазме, что, по сути, и служит значимым маркером остро­фазной реакции.

   Следует отметить, что на уровне макроорганизма тяжелое интракраниальное поражение действует так же, как и любой другой повреждающий фактор, вызывающий крити­ческое состояние. Формируется синдром гиповолемии, чаще относительной, за счет сосу­дистого спазма - результата выброса катехоламинов, но иногда и абсолютной - за счет кровопотери. Гиповолемия вызывает ишемию кишечной стенки, с последующим формиро­ванием ишемически-реперфузионного симптомокомплекса, характеризующегося наруше­нием моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повреждением кишечной мембраны с бактериальной транслокацией, нарушением трофики стенки желу­дочно-кишечного тракта с образованием язв и эрозий.

   Таким образом, комплексная терапия интракраниальных поражений должна включать в себя кроме специфической нейропротективной поддержки, еще и коррекцию волемического статуса, дыхательной недостаточности, нормализацию функций желудочно-кишечного тракта, коррекцию метаболических расстройств, профилактику и лечение гной­но-септических осложнений. Значительную роль в этом комплексе играет искусственное питание.

   Существует множество способов расчета потребности в нутриентах. Традиционно используемые в клинической нутрициологии и диетологии антропометрические методы (толщина кожной складки трицепса, окружность плеча и т.п.), а также измерение основно­го обмена радиометрическими методами прямой калориметрии являются неприменимыми в терапии критических состояний. Расчетные же и иммунологические методы при выраженной стрессорной реакции и белково-энергетической недостаточности (БЭН) не всегда точны.

   Специфическим тестом для характеристики БЭН является уровень висцерального белка - концентрация короткоживущих сывороточных белков: транстиретина, трансферрина, ретинолсвязывающего белка и фибронектина.

   Современные концепции искусственного питания при тяжелой ЧМТ предполагают использование как парентерального, так и энтерального питания. Более традиционным является парентеральный путь введения нутриентов, обусловленный как нарушениями мо­торно-эвакуаторной функции ЖКТ, возникающими у части пациентов с ЧМТ, так и возможностью строгого контроля за гидроионным балансом организма. Имеются данные, что проведение полного парентерального питания (ПП) способствует улучшению неврологи­ческого прогноза пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

   Осложнения при проведении парентерального питания общеизвестны. Метаболические изменения, обусловленные тяжелой травмой и кровопотерей, усугубляются примене­нием гипералиментационного режима ПП. Описаны поражения печени, возникающие при проведении ПП. Кроме того, не всегда удается подобрать темп введения нутриентов, соответствующий истинным потребностям организма, а также имеется опасность возникнове­ния катетер-ассоциированных инфекций и трансфузиологических реакций. При полном ПП отмечено формирование атрофических процессов в лимфоидной ткани кишки и нарушение выработки IgА.

   Практически лишенным этих недостатков представляется методика энтерального зондового питания (ЭЗП). Невысокая стоимость препаратов также делает ее предпочти­тельной для потребителя. Считается, что применение энтерального питания в ближайшем постагрессивном периоде способствует уменьшению выраженности гиперметаболического ответа. Кишечник выполняет не только пищеварительную, но и эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую барьерные функции, эффективность которых является обязательным условием поддержания гомеостаза. Ослабление одной из них повышает воз­можность нарушения микробиоценоза ЖКТ, транслокации бактерий, и, опосредованно, увеличивает риск развития септических осложнений и полиорганной недостаточности. Энтеральное питание, сохраняя целостность и барьерную функцию кишечной стенки, поддерживает нормальную функциональную активность желудка и кишечника, способствуя профилактике гнойно-септических осложнений и, соответственно, снижению времени на­хождения больных в отделении реанимации.

   Существует несколько методов энтеральной нутритивной поддержки больных с тяжелой ЧМТ. Наиболее безопасным в плане возможной аспирации и более раннего начала питания является внутрикишечное введение нутриентов через назоеюнальный зонд или через различные модификации еюностом. Однако следует учитывать, что инвазивные методы трудоемки, требуют привлечения дополнительных специалистов и дорогостоящего оборудования. Поэтому в клинической практике чаще всего используют раннее начало энтерального питания через назогастральный зонд. При использовании желудочного пути введения нутриентов следует тщательно контролировать давление в манжетах интубационных и трахеостомических трубок с целью предотвращения аспирационного синдрома.

   В отделении нейрореанимации НИИСП имени Н.В. Склифосовского было проведено исследование возможности развития микроаспирации содержимого желудка и ротоглотки при раздутой манжете интубационных и трахеостомических трубок, в котором было показано, что при адекватно раздутой манжете риск аспирации весьма преувеличен.

   Существует мнение, что раннее начало внутрижелудочного ЭЗП у пациентов с тяжелой ЧМТ невозможно в связи с развивающимся нарушением моторно-эвакуаторных функций ЖКТ. Наши исследования показали, что респираторная поддержка и коррекция гиповолемии позволяют значительно уменьшить ишемию кишечника, вызванную гипоксической и циркуляторной гипоксией. Очевиден и тот факт, что ранняя реперфузия частично ишемизированной кишки, способствовует быстрому восстановлению ее моторно-эвакуаторных функций.

   Нами была разработана схема раннего энтерального питания через назогастральный зонд, которая успешно применяется в отделениях нейрореанимации НИИСП им. Н.В. Склифосовского и ГКБ № 33 им. А.А. Остроумова. Зондовое питание проводится с первых суток после травмы по следующей схеме. Вводится назогастральный зонд, желудок про­мывается 150 мл холодной воды, после чего каждые 2 часа вводится 200 мл питательной смеси (всего 2000-2400 мл/сут). Перед каждым введением пищи оценивается остаточный объем желудочного содержимого. При остаточном объеме менее 50 мл вводится очередная порция питательной смеси, при большем объеме - повторно промывается желудок и про­водится медикаментозная терапия нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. В 1-е сутки применяется 10% концентрация смеси, со 2-х суток - 20% концентрация. Используются изокалорийные смеси («Клинутрен», «Изокал», «Нутрилан», «Нутризон», «Берламин» и т.д.).

   Применение данной схемы привело к тому, что в раннем посттравматическом периоде энтеральное питание удается наладить практически у всех пациентов.

   Количество белка, вводимого в сутки при энтеральном питании пациентами с тяжелой ЧМТ, не должно превышать 90-100 г. Смеси с большим количеством белка несут избыточную протеиновую нагрузку, не утилизируемую организмом.

   Так, по нашим данным, использование питательных смесей с высоким содержанием белка не только не способствует коррекции БЭН, но напротив - влечет за собой ее прогрессирование. В то же время включение в комплекс терапии смесей с меньшим содержанием белка 80-100 г/л позволяет стабилизировать белковый статус пациента и начать постепен­ную коррекцию указанных нарушений. Биохимические данные подтверждаются клиниче­ским эффектом использования указанных смесей. Так, летальность в группе, получавших «гиперпротеиновую» смесь составила 37,5%, а «нормопротеиновую» - 26,6%.

   В процессе наблюдения за больными было установлено, что появление застойного содержимого желудка на фоне относительной стабильности состояния, как правило, пред­шествовало нарастанию неврологических расстройств, что может быть объяснено пораже­нием структур ствола головного мозга при дислокационном синдроме.

   ЭЗП является методом профилактики желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у пациентов с тяжелой ЧМТ. Раннее начало ЭЗП, восстанавливая моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, способствует слизеобразованию, нормализации внутренней среды ЖКТ, эвакуации соляной кислоты из желудка и препятствует рефлюксу желчи в желудок.

  Об эффективности ЭЗП в профилактике ЖКК свидетельствует достоверное сниже­ние частоты желудочных кровотечений в отделении нейрореанимации института с 7,2% в 1996 году, когда ЭЗП начинали с 3-4-х суток после травмы, до 4,2% в 1997-2000 гг., когда ЭЗП начинали с первых суток после травмы. Интересно отметить тот факт, что у пациен­тов, переведенных из стационаров, применяющих иные схемы нутритивной поддержки, частота ЖКК остается на прежнем уровне.

   В последние годы одним из наиболее перспективных направлений в искусственном питании признано использование т.н. олигопептидных смесей, созданных на основе рас­щепленных пептидов, и отличающихся повышенной усвояемостью в условиях скомпроме­тированной слизистой ЖКТ.

   Мы имеем опыт применения в первые 3 суток после травмы препарата «Пептамен» (производство «Нестле», Швейцария), относящегося к олигопептидным смесям. Его использование привело к уменьшению выраженности БЭН, значительному снижению ле­тальности в раннем посттравматическом периоде и снижению частоты развития и тяжести госпитальной пневмонии.

  В последнее время широко обсуждается возможность использования пребиотиков, в частности, пектина, для профилактики ГСО. Пектины уменьшают выраженность диареи, улучшают всасывательную и моторную функции кишечника, а также способствуют под­держанию нормального количественного и качественного состава кишечной микрофлоры. Свойство пектина формировать гель способствует нормализации опорожнения желудка, увеличению времени транзита содержимого по кишечнику, снижению абсорбции жирных кислот, секреции инсулина и уменьшению концентрации глюкозы в крови. Не менее зна­чимое свойство пектина, включенного в комплексную программу ЭЗП - профилактика гнойно-септических осложнений.

  Проведенные в отделении нейрореанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ис­следования показали, что применение пектина в стандартной 1% концентрации снижает риск развития менингитов, но практически не влияет на частоту и сроки развития нозоко-миальной пневмонии. Следует отметить, что выраженность БЭН у пациентов, получавших пектин в составе раннего ЭЗП, была существенно ниже.

  Таким образом, основными положениями искусственного питания у больных с тя­желой ЧМТ являются:

1. Патофизиологический подход к интенсивной терапии, направленный на коррекцию
органной гипоксии, восстановление адекватной перфузии органов и тканей, в том числе и ЖКТ.

2. Раннее внутрижелудочное зондовое питание, которое позволяет почти вдвое снизить
частоту желудочных кровотечений, поддерживать основные биохимические показатели
в пределах нормы и способствует снижению летальности.

3. Применение пребиотиков, которые способствуют уменьшению частоты гнойно-септи­ческих осложнений и позволяют наладить моторно-эвакуаторную функцию кишечника.